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为何脑脊液经常培养出表皮葡萄球菌?

日期:2019-01-22 13:57:21 来源: 黄赛林 点击:

黄赛林  广东三九脑科医院

前  言

我们经常遇到脑脊液细菌培养出CNS(凝固酶阴性葡萄球菌),特别是表皮葡萄球菌!因此受到临床医生的抱怨和对实验室操作流程的质疑,那这个细菌到底是标本污染?细菌在引流管定植?还是颅内感染的病原菌?

案例经过

患者,男,51岁,因“逐渐加重头痛1个月”于2018年11月22日入院。

外院检查头颅MR提示:右侧额叶占位性病变,考虑恶性肿瘤,神经外科以“颅内占位”收入院。

完善相关检查于29日实施手术,导航引导下右侧环岛叶占位性病变切除术+硬脑膜修补术+颅骨整复术,左侧脑室钻孔外引流术,留置脑室引流管。

12月6日术后第六天病人出现发热,为排除颅内感染临床采集脑室引流液送检脑脊液相关检查(图1-2),微生物实验室脑脊液培养为表葡萄球菌,考虑标本为脑室引流液采集,综合各项指标后建议提示临床动态观察,排除引流管问题,与临床沟通后建议重留标本复查(图3)。

12月10日再次送检脑脊液(图4-6),临床综合考虑术后脑室引流管继发颅内感染,万古霉素抗感染治疗后于14日再行脑室钻孔引流术更换引流管。

实验室检查:

图1   12月6日送检脑脊液

 

图2   12月6日送检脑脊液生化

图3   12月6日送检脑脊液培养

图4   12月10日送检脑脊液

 

图5   12月10日送检脑脊液生化

 

图6   12月10日送检脑脊液培养

 

案例分析

标本的采集及转送和实验室内部接种操作都有可能是标本污染的来源。保证结果准确性的前提是实验室内外的严格执行无菌操作!

脑脊液是正常无菌部位体液,无定植菌。经皮穿刺采集脑脊液时,皮肤定植菌如CNS(凝固酶阴性葡萄球菌)、棒状菌属等可能会污染脑脊液标本。中枢置管时,导管流出的脑脊液可能会有定植菌污染。

大部分国内外文献显示,对于培养出CNS,我们需要引起高度重视!

如解放军第150中心医院神经外科最常见的病原菌有凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌。
北京协和医院神经外科其中以凝固酶阴性葡萄球菌为主,占58.8%,且75%是耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)。

美国医疗相关性脑室炎和脑膜炎常见病原谱:
1.凝固酶阴性葡萄球菌(尤其是表皮葡萄菌)
2.金黄色葡萄球菌
3.痤疮丙酸杆菌
4.革兰阴性杆菌(包括大肠杆菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌属及铜绿假单胞菌等)。

而我院脑脊液培养凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌占50%以上。

对于神经外科术后或颅脑外伤,脑脊液生化常规检查结果正常且无发热症状、脑脊液细菌仅能在富集培养基生长或多次培养仅有1次阳性结果,通常被认为存在细菌污染(如凝固酶阴性葡萄球菌),不能诊断为脑室炎或脑膜炎。

无感染症状和脑脊液细胞增多、单次脑脊液细菌培养有多种微生物生长者可能为细菌培养污染。

该病例患者留置有脑室引流管,而继发性化脓性脑室炎和脑膜炎是脑脊液外引流最严重的并发症(EVD颅内感染率为0~32%,LD感染率为10%~50%),也是导致患者额外死亡的主要原因之一。

细菌侵入的最主要途径就是引流管内脑脊液。因为颅内感染途径主要包括:

1.细菌定植分流管;

2.经分流管尾端逆行感染至头端;

3.经皮肤感染和血行感染。

所以严格无菌操作、避免引流管漏液和逆流、防止引流管外口与脑脊液收集瓶中的液体接触以及外出检查时夹闭引流管等,都是预防颅内感染的重要环节。

 

总 结

当脑脊液培养有菌生长时,我们应该第一时间把有菌生长情况反馈给临床!建议是结合脑脊液常规、生化、细胞学检查;临床是否有相应感染症状;以及其他影像学和实验室指标综合分析,加强实验室和临床的有效沟通!

参考文献

[1]中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)[J].中华医学杂志,2017,97(21):1607-1614.

[2]《2017IDSA医疗相关性脑室炎和脑膜炎管理指南》

[3]中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.神经外科脑脊液外引流中国专家共识(2018版)[J].中华医学杂志,2018,98(21):1646-1649.

[4]《临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识(2017)》

[5]刘华,郑鲁,楚燕飞, 等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测研究[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(5):73-74.

[6]《北京协和医院神经外科脑脊液细菌流行病学及耐药分析》



(责任编辑:lgh)

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